¿Tiene sentido implantar un cribado poblacional de la reserva ovárica?
La posibilidad de incorporar programas de cribado para evaluar la reserva ovárica en mujeres en edad reproductiva ha suscitado un creciente debate en el ámbito de la medicina reproductiva. Aunque la determinación de la hormona antimülleriana (AMH) y el recuento ecográfico de folículos antrales (AFC) se han popularizado como herramientas para estimar el potencial reproductivo femenino, la evidencia científica disponible cuestiona su utilidad como pruebas de cribado dirigidas a la población general.
Durante el IX Congreso Nacional de la Sociedad Italiana de Reproducción Humana, celebrado en Siena, el profesor Edgardo Somigliana, catedrático de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Milán, analizó las limitaciones clínicas de estas determinaciones y advirtió sobre el riesgo de atribuirles un valor predictivo que no está respaldado por los datos disponibles.
La reserva ovárica disminuye desde el nacimiento
La reserva ovárica experimenta un descenso fisiológico a lo largo de toda la vida reproductiva. Durante la etapa fetal, los ovarios contienen entre cinco y seis millones de ovocitos, cifra que disminuye aproximadamente a dos millones en el momento del nacimiento. En la pubertad permanecen entre 400.000 y 500.000 ovocitos, iniciándose posteriormente una pérdida progresiva que culmina con el agotamiento folicular y la llegada de la menopausia, cuya edad media se sitúa en torno a los 50 años.
El progresivo retraso de la maternidad y la preocupación por el descenso de la natalidad han favorecido una mayor difusión de mensajes dirigidos a concienciar sobre el denominado «reloj biológico». Paralelamente, ha aumentado la demanda de pruebas destinadas a valorar la reserva ovárica, especialmente la determinación sérica de la hormona antimülleriana y el recuento ecográfico de folículos antrales.
Esta creciente demanda ha ido acompañada de una importante expansión comercial. Numerosas clínicas ofrecen estas pruebas como parte de programas de evaluación de la fertilidad, mientras que también han proliferado kits de autodiagnóstico comercializados directamente al consumidor para medir la concentración de AMH mediante una muestra capilar de sangre. En muchos casos, estos productos se promocionan con mensajes que sugieren, de forma poco rigurosa, que permiten estimar la fertilidad futura o predecir la edad de la menopausia.
Reserva ovárica y fertilidad natural no son conceptos equivalentes
Desde el punto de vista clínico, la hormona antimülleriana y el recuento de folículos antrales constituyen marcadores validados de la reserva ovárica, pero su principal utilidad se circunscribe al ámbito de la reproducción asistida.
En mujeres candidatas a técnicas como la fecundación in vitro (FIV), ambas pruebas permiten estimar la respuesta esperada a la estimulación ovárica, anticipando el número aproximado de ovocitos que podrán recuperarse y facilitando la planificación terapéutica.
Sin embargo, extrapolar estos resultados a la fertilidad espontánea resulta incorrecto. La reducción de la capacidad reproductiva asociada a la edad depende fundamentalmente del deterioro progresivo de la calidad ovocitaria y no exclusivamente del número de ovocitos disponibles. Aunque la menopausia coincide con el agotamiento de la reserva folicular, la fertilidad comienza a disminuir varios años antes debido al envejecimiento celular y al incremento de alteraciones cromosómicas en los ovocitos.
Mientras que en la reproducción asistida disponer de un mayor número de ovocitos incrementa las posibilidades de seleccionar embriones viables, en los ciclos ovulatorios espontáneos la ovulación se produce sobre un único folículo dominante cuyo desarrollo responde a mecanismos fisiológicos independientes del tamaño de la reserva ovárica.
La evidencia disponible no respalda su uso para estimar el potencial reproductivo
Diversos estudios han evaluado la capacidad de la AMH para predecir la fertilidad natural, sin encontrar una asociación consistente entre sus niveles y la probabilidad de lograr un embarazo espontáneo.
Los datos disponibles muestran que mujeres con concentraciones bajas de AMH presentan tasas de concepción similares a las de aquellas con valores elevados, incluso en edades reproductivas avanzadas. Asimismo, las concentraciones de esta hormona no difieren de forma significativa entre mujeres con infertilidad inexplicada y la población general.
De igual modo, en pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida, una reserva ovárica reducida no se ha relacionado con un incremento del riesgo de aborto espontáneo, lo que refuerza la idea de que la cantidad de ovocitos no constituye un marcador directo de su calidad biológica.
En conjunto, la evidencia científica actual indica que la determinación de la reserva ovárica no permite cuantificar el potencial reproductivo individual ni establecer el momento en que se producirá la menopausia.
Cribado poblacional: una estrategia sin respaldo científico
A la luz del conocimiento actual, los especialistas consideran que un programa de cribado poblacional basado en la evaluación sistemática de la reserva ovárica carecería de justificación clínica.
Los programas de cribado resultan eficaces cuando permiten detectar enfermedades en fases iniciales y existen intervenciones capaces de modificar su evolución. La disminución fisiológica de la fertilidad femenina no cumple estos criterios: se trata de un proceso gradual, estrechamente vinculado a la edad cronológica y no determinado por la reserva ovárica.
Además, identificar una disminución significativa de la reserva mediante estas pruebas ofrecería un margen de actuación limitado. En el caso de la preservación de la fertilidad mediante criopreservación de ovocitos, la mayor eficacia se obtiene cuando el procedimiento se realiza en edades tempranas, antes de que se produzca tanto la reducción cuantitativa de la reserva como el deterioro de la calidad ovocitaria.
Por ello, los expertos insisten en que la indicación de estas pruebas debe individualizarse y reservarse para contextos clínicos específicos, evitando su utilización como herramienta de cribado general o como método para estimar la fertilidad futura de mujeres sanas.
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